תביעות נגד חברות ביטוח בנושא קצבת סיעוד

קצבת סיעוד היא קצבה שנועדה לאפשר לאנשים שהגיעו לגיל פרישה ונזקקים לסיוע בפעולות יומיומיות לקבל תמיכה. הקצבה משולמת לפי רמת זכאות הנקבעת על פי מבחנים שונים הבודקים את רמת התפקוד. גמלת סיעוד יכולה להיות משולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי, על ידי המדינה או באמצעות חברת ביטוח.

הרפורמה בענף הסיעוד מחייבת את קופות החולים לשווק פוליסות אחידות, בעבר גם חברות הביטוח היו משווקות פוליסות דומות משלהם אך כיום הופסק השיווק בגלל שיקולים אקטוארים. מדובר בענף שאינו רווחי ובשל כך התביעות המוגשות בנושאי סיעוד כרוכות בבירוקרטיה מתישה. הנתונים מראים שכמחצית מתביעות הסיעוד נדחות בשל סיבות כאלו ואחרות. הזכאים לקצבה מקבלים מידי חודש סכום כסף שיכול להגיע אפילו לכמה עשרות אלפי שקלים.

אדם המגיש בקשה לקצבת סיעוד צריך לענות על מספר קריטריונים המוכיחים מוגבלות תפקודית. המוגבלות יכולה להיות כתוצאה ממצב בריאותי או חבלה. לדוגמא מי שאינו מסוגל לקום ולשכב בכוחות עצמו, להתרחץ, לאכול, ניידות או שליטה על הסוגרים. חשוב להדגיש שגם אם האדם אינו מסוגל לבצע 50% מהפעולה זה נחשב למצב סיעודי. קצבה סיעודית מוענקת עבור מי שאינו מסוגל לבצע 3 פעולות לפחות.

כאמור כמחצית מהתביעות שמוגשות לחברות הביטוח נדחות. לרוב בטענה שהמבוטח אינו עונה לקריטריוני של מצב סיעודי. כלומר הוא מסוגל לבצע את הפעולות שצויינו. במקרים מסוימים התביעה נחשבת כחריגה לפוליסה. במקרב בו החברה טוענת כי המצב לא מוגדר כסיעודי מכיוון שהוא נבע מתאונת עבודה או מום מולד. בחלק מהמקרים חברות הביטוח יבצעו חקירות סמויות על מנת להוכיח כי תפקודו של התובע אינו מעניק לו זכאות לקצבה.

כדי להגדיל את הסיכויים להצליח בתביעה חשוב לדעת כיצד להגיש אותה. כלומר, לכתוב את כתב התביעה בפירוט מלא וברור ולצרף את המסמכים הרפואיים הרלוונטיים. להכיר את ההתנהלות של חברות הביטוח ולפעול בהתאם כדי למנוע עיכובים. גורמים מקצועיים כדוגמת עורכי דין או סוכני ביטוח ידעו להגיש את התובע באופן הנכון ולהגדיל את סיכויי ההצלחה.