האם יש לכם ביטוח סיעודי? אם כן, כיצד בודקים זאת? כאשר אדם מגיע למצב סיעודי הוא יכול לממש את הזכויות שלו, ולכן ישנה חשיבות רבה בהכרת הזכויות, ולדעת מה כוללים תנאי הזכאות. המאמר יעסוק בשאלות אלו ואחרות.

מהם תנאי הזכאות לקצבת סיעוד?

כדי לקבל גמלת סיעוד לבן משפחה או לתבוע גמלה באופן עצמאי, צריך להוכיח שיש ירידה של לפחות 50% בתפקוד. אדם הטוען לירידה בתפקוד, יידרש במבחן של נציג מחברת הביטוח. ADL הינו מבחן הערכת תפקוד הבודק 6 תפקודים. אם המבחן מאתר 3 תפקודים לקויים, ניתן לתבוע את הזכאות.

נציג חברת הביטוח יבדוק אם התובע מסוגל לשכב ולקום, ללכת, לפשוט וללבוש בגדים, לאכול באופן עצמאי, להתרחץ באופן עצמאי, והאם הוא שולט בסוגריו. למשל, אדם שלקה במחלה כמו ניוון שרירים עונה על רוב הפרמטרים שהוזכרו. בנוסף, הירידה בתפקוד נבדקת גם מבחינה נפשית. תשישות נפש כוללת אנשים שלקו במחלות כמו אלצהיימר, דמנציה, ליקוי בשיפוט ובהבנה, פגיעה בכושר התמצאות ופגיעה בזיכרון.

איך בודקים אם יש לכם ביטוח סיעודי?

כל אדם המשלם ביטוח לאומי זכאי לתבוע גמלת סיעוד. עליו למלא טופס תביעה מקוון או לגשת לסניף הקרוב לביתו. אדם עם ליקויים תפקודיים בדרך כלל נעזר באפוטרופוס, הרשאי למלא תביעה עבור בן משפחה או בחברה ייצוגית. מצרפים לטופס את כל המסמכים הרפואיים ואישור על ההכנסות. לאחר אישור התביעה על פי המסמכים, מגיע מטעם החברה נציג הבודק את התפקוד.

את התביעה ניתן להגיש עד 3 שנים מיום החוסר התפקודי. אנשים רבים מבוטחים גם בביטוח הסיעודי של קופות החולים, שהתנאים שלו זהים לתנאים של הביטוח הלאומי, למרות שהפוליסות הן של חברות פרטיות. עם זאת, המחירים דרך קופות החולים זולים מחברות הביטוח והכיסוי רחב יותר. 

במידה והתובע נמצא זכאי, הוא מקבל סיוע טיפולי בביתו או בקהילה. כדי לבדוק אם יש לכם גם ביטוח סיעודי פרטי, מומלץ להיכנס לאתר של הר הביטוחים ולאתר את פרטי הביטוח.

כיצד ניתן לקבל סיוע בהליך התביעה?

לבדיקה ממוקדת ומקיפה לזכאות, מומלץ ליצור קשר עם מגן מומחים שיבדקו את זכאותכם ללא עלות כספית. תוכלו להגיש דרכם את התביעה לחברת הביטוח. הם יעזרו לכם להשיג את כל המסמכים הרפואיים הדרושים לתביעה, יבנו תיק מסודר, ימלאו איתכם את טופס התביעה, ואף יכינו אתכם לבדיקה התפקודית של נציג חברת הביטוח. חשוב לדעת שתביעת ביטוח סיעודי פרטי מותנית בחוסר תפקוד של 76% ולכן יש להיערך לכך.

כיצד נקבעת הגמלה הסיעודית?

על פי הביטוח הלאומי ישנן 6 רמות שונות, הנקבעות בהתאם לנקודות תלות אותן קבעה הבדיקה התפקודית. בכל רמה זכאים לקצבת גמלה שונה ומספר שעות אחר לסיוע טיפולי. רמה 1 היא הרמה הנמוכה ביותר. ברמה זו ניתן לקבל 5.5 שעות טיפול אישי בבית או לקבל שירותי סיעוד במרכז יום ושירותים אחרים כמו: מוצרי ספיגה, שירותי כביסה או לחצן מצוקה.

 ניתן להמיר זאת בכסף ולקבל קצבת גמלה של כ-1,400 ₪ או לשלב בין קצבה נמוכה יותר לבין קבלת סיוע טיפולי. לעומת זאת, קצבת סיעוד רמה 6 זו הרמה הגבוהה ביותר. בעלי נקודות תלות של 9.5-10.5 יקבלו 30 שעות טיפול שבועיות או 26 שעות של סיוע עובד זר. 

שעת טיפול אחת שווה כ- 204 ₪ וניתן להחליף 10 שעות שבועיות לשווי כספי באישור עובד סוציאלי מטעם הביטוח הלאומי. אלו המעסיקים עובדים זרים יכולים לקבל את מקסימום הסיוע הכספי המגיע להם ברמה זאת. מאידך, ניתן לקבל רק שירותי סיעוד השווים לערך הכספי.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *